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Introducción

 

En el ámbito de la salud, la prestación adecuada de los servicios está estrechamente ligada con la calidad de la información disponible para los profesionales de la salud.

La enfermerí­a como disciplina profesional se desarrolla en base a la existencia de documentos a través de los cuales los profesionales dejemos constancia de todas las actividades que llevamos a cabo en el proceso de cuidar.

Por ese motivo los registros de enfermería son una herramienta clínica esencial donde se recogen los datos pertinentes sobre el estado de salud del paciente convirtiéndose así en un elemento imprescindible para evidenciar la continuidad del cuidado enfermero.

 

Registros clínicos de enfermería.

 

Los registros clínicos son una documentación médico legal, donde se recoge toda la información relativa al proceso asistencial, en donde su núcleo gira entorno al paciente y sus necesidades detectadas por el profesional de enfermería que le atiende.

 

Los registros de enfermería son actualmente más importantes que nunca, debido al aumento de las situaciones médico-legales, frente a las cuales es indispensable contar con un respaldo del trabajo realizado, de tal manera que alguna omisión o inconsistencias en el llenado de dichos registros, puede ocasionar una implicación de índole legal en el profesional de enfermería

 

En el estudio de la práctica de enfermería a través del análisis del expediente clínico de queja médica, el proceso de evaluación de la hoja de registros clínicos, es la causa raíz que pone en riesgo legal a la profesión de enfermería, destaca entre otros, los insuficientes registros y falta de apego a las normas en el llenado de los mismos.

 

Ante este panorama, resulta importante que el personal de enfermería conozca la normatividad y marco jurídico de su profesión así como la obligación y responsabilidad de documentar correcta y objetivamente todas sus actividades en la hoja de registros clínicos.

 

En toda la documentación escrita que se maneja en los hospitales, los registros de enfermería, suponen un aspecto fundamental de sus actividades, que no debemos de olvidar nunca, y debemos de tenerlo siempre presente ya que cumple una serie de fines:

 

1. Documentación legal: los registros clínicos dentro del expediente del paciente son un documento legal aceptado como prueba pericial en un juicio, ante demandas de "mala práctica".             De una mala práctica de enfermería pueden derivarse conductas tipificadas como delictivas, pudiendo ser dolosas y culposas ocasionadas por impericia, ignorancia, negligencia o inobservancia de normas y /o procedimientos, haciéndose susceptible de una sanción que puede ser de índole administrativa, civil o penal.

 

2. La Comunicación: mediante la historia del paciente se comunican los distintos miembros del equipo sanitario que atiende al paciente, evita la duplicidad de información, ahorra tiempo y proporciona a la enfermera la continuidad de los cuidados.

 

3. La Investigación: la información que contiene la historia puede ser un instrumento valioso para investigar.

Proporcionar criterios para la clasificación de los pacientes, proporcionar datos para el análisis administrativo, proporcionar datos con fines científicos y educativos.

 

4. La Estadística: los datos que se obtienen al registrar, ayudan a un centro hospitalario a prevenir necesidades futuras.

Así los supervisores o responsables de unidad pueden llegar a determinar cargas asistenciales, personal de enfermería que se necesita en función de los cuidados prestados y las necesidades de cuidados de los pacientes.

 

5. La Docencia: todos los alumnos, van a emplear las historias como un instrumento más en su formación, ya que les va a proporcionar una visión completa del paciente: cómo llega a su ingreso, evolución de los cuidados prestados, patología médica, hábitos, tratamiento prescrito por distintos profesionales y todos los cuidados proporcionados.

 

6. La Revisión y Evaluación: apartado importantísimo que nos sirve para poder ver cómo estamos haciendo las cosas.

 La revisión y control de los registros del paciente es una base para evaluar la calidad asistencial sanitaria prestada por la institución.

           

 

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